Les Affections du Membre Superieur chez les Musiciens
Raoul TUBIANA
  Institut de la Main - Centre Orthopédique Jouvenet - F-75016 Paris

Il s’agit là de problèmes que les orthopédistes rencontreront de plus en plus dans leur pratique. Certes, il ne sont pas nouveaux mais pendant longtemps ils étaient minimisés, à la fois par les médecins qui n’avaient pas de thérapeutique à opposer à des symptômes mal définis auxquels on attribuait souvent, faute de mieux, une origine psychique et par les musiciens professionnels eux-mêmes qui craignaient pour leur emploi.
L’extraordinaire diffusion actuelle de la pratique instrumentale, souvent anarchique, a considérablement augmenté le nombre de ces affections et a entraîné des études épidémiologiques qui ont montré l’importance de ces problèmes. C’est ainsi qu’une étude faite par Fishbein et coll. en 1986 auprès des 4000 musiciens d’orchestre aux Etats Unis a montré que 66% des instrumentistes à corde et 48% des instrumentistes à vent présentaient des problèmes d’ordre musculo-articulaire. Une étude plus récente de Ian James 1997 auprès de 56 orchestres internationaux confirme ces données. Si les musiciens d’orchestre sont les plus touchés, tous les instrumentistes : professionnels, amateurs ou élèves des conservatoires peuvent présenter des affections liées à leur activité musicale, si celle-ci est importante. Ces troubles ont été constaté chez 29% des 22000 Membres de l’Association Nationale des Professeurs de Musique aux Etats Unis (Brandfonbrener 1990).
Nous nous intéressons depuis longtemps à ces problèmes et avons crée depuis 1975 avec Philippe Chamagne une consultation pour musiciens. Chamagne s’est peu à peu totalement investi dans la rééducation des musiciens et a acquis une réputation internationale dans ce domaine. Nous avons vu défiler plus de 2000 instrumentistes dans nos consultations, la plupart pour des troubles des membres supérieurs.
Avant d’entrer dans la description de ces affections et de leur traitement, il faut se rendre compte que la carrière de musicien diffère des autres professions à la fois du fait de son début très précoce, souvent dès l’âge de 4-5 ans, bien avant la fin de la croissance et aussi de sa longévité qui l’expose aux dégradations liées à l’usure des tissus. Mais, plus encore que ces caractéristiques, ce métier exige une totale abnégation et n’est pratiqué avec succès que par des individus passionnés car un entraînement permanent est nécessaire pour maintenir une activité neuro-musculaire demandant à la fois rapidité, précision et endurance. Les musiciens arrivent à jouer 25-30 notes par seconde !
C’est ainsi qu’au cours d’un " presto " de Mendelssohn pour piano, d’une durée de 4’3 , 5595 notes furent jouées, 72 mouvements des doigts des 2 mains furent enregistrés par seconde (Critchley)1977. On imagine la complexité des fonctions mises en jeu et leur vulnérabilité.
Enfin, il ne faut jamais perdre de vue que les musiciens sont avant tout des artistes, c’est à dire des êtres particulièrement sensibles et émotifs dont l’oeuvre ou la carrière constituent l’axe central de leur existence et autour duquel s’articule tant bien que mal toute leur vie, y compris leur " vie privée ". Leur quête de perfection entretient chez eux un état de tension qui peut être difficile à supporter s’il s’ajoute, ce qui est fréquent, des difficultés d’ordre physiologique, matériel ou sentimental.
ASPECTS PATHOLOGIQUES

Ils sont variés, mais aucun n’est réellement spécifique. certaines affections présentent de grandes similitudes avec d’autres maladies professionnelles touchant les membres supérieurs, toutefois le diagnostic de certaines d’entre elles peut poser une réelle énigme lorsqu’on n’a pas l’expérience de ces malades.
Nous ne nous étendrons pas ici sur les affections neurologiques, rhumatismales, vasculaires ou infectieuses qui peuvent toucher les membres supérieurs des musiciens et qui posent parfois des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles, ni sur les traumatismes aigus qui ont toujours des répercussions sur le jeu des musiciens instrumentistes et qu’il convient de traiter orthopédiquement ou chirurgicalement dans les meilleures conditions afin de permettre une reprise précoce des mouvements.
Nous envisagerons ici que les affections d’ordre professionnel touchant le membre supérieur qu’elles soient musculo tendineuses, articulaires, les lésions des nerfs périphériques et les dystonies de fonction.

 
Pathologie musculo tendineuse.

C’est la pathologie de beaucoup la plus souvent rencontrée chez les musiciens, dans des proportions qui varient avec l’instrument et le sexe. Elle prédomine nettement chez les femmes mais avec des variantes. C’est ainsi que Wynn Parry (1997) a constaté une distribution analogue dans les 2 sexes chez les violonistes, par contre une prédominance féminine chez les violoncellistes. On peut évidemment invoquer la différence de longueur des doigts et des membres, de la force musculaire, de la stabilité articulaire.
Cette pathologie musculo tendineuse comprend deux grands groupes :
- les affections non inflammatoires et les affection inflammatoires.
Dans ces deux groupes, l’élément dominant est la douleur qui présente toutefois des caractères différents.

Les affections non inflammatoires.
Elles sont dûes à la répétition d’efforts physiques surpassant les possibilités physiologiques normales des tissus, d’où le nom qu’on leur a attribué de " Syndromes de surmenage " ou " overuse syndrome ". C’est une entité pathologique individualisée il y a peu d’années et qui a suscité beaucoup d’intérêt car les désordres fonctionnels qu’on lui attribue ont dans de nombreux pays des répercussions sociales et médico-légales très importantes. Ces syndromes se rencontrent chez les travailleurs manuels en particulier chez les utilisateurs de clavier d’ordinateur, chez les athlètes et les musiciens. Ils se manifestent essentiellement par des douleurs dont le siège diffère selon l’instrument, souvent associées à une diminution de la force, une diminution de la dextérité et parfois même par des troubles de la coordination des mouvements des doigts à la fatigue. La pathophysiologie de ce syndrome reste peu claire car la tolérance des tissus à la fatigue dépend de nombreux facteurs. L’examen clinique ne décèle aucun trouble de la sensibilité ni de modification des réflexes. Par contre, on rencontre souvent des troubles de la posture ou une hyperlaxité articulaire et on peut se poser la question sur leur rôle dans le déclenchement des douleurs. C’est ainsi que Lippman (1991) propose le terme de " misuse " plutôt qu’overuse. La répétition des contractions musculaires même prolongée, est bien supportée si elle se fait dans de bonnes conditioins physiologiques. Elle devient par contre plus rapidement douloureuse s’il existe des attitudes vicieuses, des antécédents pathologiques touchant l’appareil moteur ou un défaut de stabilité articulaire.

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L'EAU : UN LIQUIDE ORDINAIRE OU EXTRAORDINAIRE

L'eau est un liquide dont les propriétés sont tout à fait surprenantes, à la fois comme liquide pur et comme solvant. C'est un liquide très cohésif : ses températures de cristallisation et d'ébullition sont très élevées pour un liquide qui n'est ni ionique, ni métallique, et dont la masse molaire est faible. Cette cohésion est assurée par les liaisons hydrogène entre molécules d'eau ; l'eau fait ainsi partie d'un petit groupe de liquides qu'on appelle liquides associés. Cependant, parmi ces liquides, la cohésion de l'eau est remarquable, et elle se traduit par une chaleur spécifique énorme. Cette résistance aux variations de température a des conséquences climatiques importantes, puisque la capacité calorifique des océans leur fait jouer le rôle de régulateurs thermiques du climat. L'eau est aussi un liquide très cohésif d'un point de vue diélectrique : sa constante diélectrique est bien plus élevée que celle qu'on attendrait sur la base de la valeur du moment dipolaire de la molécule isolée. C'est aussi, dans les conditions usuelles de température et de pression, un liquide peu dense : les atomes y occupent moins de la moitié du volume total ; une grande partie du volume de l'eau liquide est donc formée de cavités. Le volume occupé par ces cavités varie de manière tout à fait anormale à basse température. D'abord, l'eau se dilate quand on la refroidit en dessous d'une température appelée température du maximum de densité. Ensuite, l'eau se dilate encore de 9 % en cristallisant, contrairement à la plupart des liquides, qui se contractent d'environ 10 % en cristallisant. Cette augmentation de volume, qui fait flotter la glace sur l'eau, a des conséquences environnementales considérables : si la glace était plus dense que l'eau liquide, toute la glace formée dans les régions arctiques coulerait au fond des océans au lieu de former une banquise qui les isole thermiquement des températures extérieures, et la production de glace continuerait jusqu'à congélation complète de ces océans Pour presque tous les liquides, l'application d'une pression réduit la fluidité et favorise le solide par rapport au liquide. Au contraire, pour l'eau à basse température, l'application d'une pression accroît la fluidité et favorise le liquide par rapport à la glace. Cet effet anormal de la pression permet à l'eau de rester fluide lorqu'elle est confinée dans des pores ou des films nanométriques, contrairement aux autres liquides qui se solidifient sous l'effet des pressions de confinement. Cette persistance de l'état fluide est capitale pour le fonctionnement des cellules biologiques : en effet, de nombreux processus requièrent le déplacement de couches d'hydratation avant le contact entre macromolécules, ou avant le passage d'un ligand vers son récepteur. De même le passage des ions à travers les canaux qui traversent les membranes des cellules n'est possible que grâce à l'état fluide de l'eau confinée dans ces canaux. Les théories anciennes attribuaient toutes ces anomalies au fait que les molécules d'eau sont liées par des liaisons H. En ce sens, l'eau devrait avoir des propriétés « en ligne » avec celles d'autres liquides associés (éthanol, glycols, amides). Pour les propriétés de cohésion, c'est une bonne hypothèse de départ – bien que les propriétés de l'eau (densité d'énergie cohésive, constante diélectrique) soient supérieures à celles des liquides comparables. Pour les autres propriétés, cette hypothèse n'est pas suffisante : les autres liquides associés ne partagent pas les propriétés volumiques anormales de l'eau, ni son polymorphisme, ni son comportement comme solvant. Certains liquides ont un comportement qui ressemble à celui de l'eau pour une de ses propriétés : par exemple, on connaît quelques liquides qui se dilatent à basse température, ou en cristallisant. Nous découvrirons peut-être un jour que chacune des propriétés anormales de l'eau existe aussi dans un autre liquide. Cependant il est remarquable qu'un seul liquide rassemble autant d'anomalies. Il y a donc un besoin d'explication, auquel ne répondent pas les théories développées pour les liquides simples.

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(si la video n'est pas accéssible,tapez le titre dans le moteur de recherche de CANAL U.)

L'organisation écologiste Greenpeace a lancé une nouvelle campagne choc pour appeler à réagir contre le déclin des abeilles. Une vidéo imagine à quoi pourrait ressembler l'agriculture si les pollinisateurs venaient à disparaitre.

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Paris, 14 novembre 2013

Décodage, compréhension orale, vocabulaire : trois compétences clés pour favoriser l'apprentissage de la lecture des enfants de CP scolarisés en ZEP

Quelles compétences faut-il particulièrement développer chez les enfants de CP scolarisés en ZEP afin de favoriser l'apprentissage de la lecture ? C'est ce qu'ont cherché à savoir des chercheurs du CNRS et des universités de Grenoble, Paris Descartes et d'Aix-Marseille. Pour ce faire, ils ont mené une étude auprès de 394 enfants de fin de CP, scolarisés dans des zones d'éducation prioritaires (1) de l'Académie de Lyon. Les résultats montrent que, sur tous les facteurs qui peuvent intervenir dans la compréhension écrite de ces enfants, les capacités de décodage, de compréhension d'énoncés oraux et le vocabulaire jouent un rôle prépondérant. Ces résultats, publiés le 8 novembre 2013 dans la revue PloS ONE ont été obtenus en collaboration avec la Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation de l'Université de Genève. Les chercheurs soulignent en outre l'importance de l'évaluation et de l'entrainement de ces compétences dès le CP chez ces enfants pour améliorer leur compréhension de l'écrit.
Apprendre à lire est une activité complexe, longue et difficile qui implique un enseignement et un accompagnement systématique et approfondi. En France, si 5% des enfants des classes ordinaires ont des difficultés de maitrise de la langue écrite en CP, ce taux peut dépasser 25 % dans certaines zones défavorisées. Il est donc très important d'identifier quelles sont les compétences dont les niveaux d'acquisition influencent directement la compréhension écrite des enfants scolarisés en CP afin de proposer, particulièrement dans les ZEP, des exercices qui favoriseraient de manière optimale l'apprentissage de la lecture chez ces enfants.

Les chercheurs du laboratoire de psychologie et neurocognition (CNRS/Universités Pierre Mendès France et Joseph Fourier/Université de Savoie), du laboratoire de psychologie cognitive (CNRS/Aix-Marseille Université) et du laboratoire psychologie de la perception (CNRS/Université Paris Descartes), en collaboration avec la Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation de Genève, ont examiné le niveau d'acquisition des principales compétences qui peuvent influencer la compréhension en lecture chez 394 enfants de CP scolarisés dans des zones d'éducation prioritaires en début, puis en fin d'année scolaire :
-    Le « décodage » : la précision  et la rapidité à lire des mots (familiers ou inventés),
-    La compréhension d'énoncés oraux,
-    Le vocabulaire.
En fin de CP, ils ont également testé la compréhension d'énoncés écrits pour mettre le tout en relation et déterminer l'implication de chaque compétence dans la compréhension de ces énoncés.

Les principaux résultats révèlent pour la première fois que pour ces 394 enfants de fin de CP, sur tous les nombreux facteurs (soit 100%) qui peuvent intervenir dans la compréhension écrite (comme les caractéristiques de la langue parlée, l'attention, la mémorisation…), les capacités de décodage sont impliquées à 34 %, la compréhension d'énoncés oraux à 8,9% et le vocabulaire à 4,5%. Des chiffres significatifs qui montrent combien ces trois compétences sont importantes à acquérir pour que les enfants arrivent à comprendre ce qu'ils lisent.

Ces résultats originaux ont des implications importantes dans le domaine de l'éducation. Ils montrent en effet que l'évaluation de ces trois capacités (décodage, compréhension orale et vocabulaire) pourrait aider les enseignants à repérer de façon précoce les enfants susceptibles d'avoir des difficultés dans l'apprentissage de la lecture et à leur proposer ainsi des entrainements davantage personnalisés.

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